Askep Leptospirosis

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN LEPTOSPIROSIS

I.       LANDASAN TEORI

A.    Pengertian

Leptospirosis adalah suatu zoonosis yang disebabkan suatu mikroorganisme yaitu leptospira tanpa memandang bentuk spesifik serotipenya. Penyakit ini juga dikenal dengan nama seperti mud fever, slim fever, swamp fever, autumnal fever, infectoius jaundice, field fever, cane cutler fever.

B.     Etiologi

Penyakit yang terdapat di negara yang beriklim tropis. Berbagai subgroup yang masing- masing terbagi dalam atas :

1.      L icterohaemorhagiae dengan reservoire tikus (syndroma weil)

2.      L. canicola dengan reservoire anjing

3.      L pamona dengan reservoire sapi dan babi

Insiden :

Penyakit ini dapat berjangkit pada laki-laki dan perempuan pada semua umur.

C.    Manifestasi klinis

Masa tunas berkisar antara 2-26 hari(kebanyakan 7-13 hari) rata-rata 10 hari.

Pada leptospira ini ditemukan perjalanan klini sbifasik :

1.      Leptopiremia (berlangsung 4-9 hari)

Timbul demam mendadak, diserta sakit kepala (frontal, oksipital atau bitemporal). Pada otot akan timbul keluhan mialgia dan nyeri tekan (otot gastronemius, paha pinggang,) dandiikuti heperestesia kulit. Gejala menggigil dan demam tinggi, mual, muntah, diare, batuk, sakit dada, hemoptisis, penurunan kesadaran, dan injeksi konjunctiva. Injeksi faringeal, kulit dengan ruam berbentuk makular/makolupapular/urtikaria yang tersebar pada badan, splenomegali, dan hepatomegali.

2.      Fase imun (1-3 hari)

Fase imun yang berkaitan dengan munculnya antibodi IgM sementara konsentrasi C­³, tetap normal. Meningismus, demam jarang melebihi 39^oC. Gejala lain yang muncul adalah iridosiklitis, neuritis optik, mielitis, ensefalitis, serta neuripati perifer.

3.      Fase penyembuhan (minggu ke-2 sampai minggu ke-4)

Dapat ditemukan adanya demam atau nyeri otot yang kemudian berangsur-angsur hilang.

D.    Patofisiologi

Manusia bisa terinfeksi jika terjadi kontak pada kulit atau selaput lendir yang luka/erosi dengan air, lumpur dan sebagainya yang telah tercemar oleh air kemih binatang yang terinfeksi leptospira. Leptospira yang masuk melalui kulit maupun selaput lendir yang luka/erosi akan menyebar ke organ-organ dan jaringan tubuh melalui darah. Sistem imun tubuh akan berespon sehingga jumlah laptospira akan berkurang, kecuali pada ginjal yaitu tubulus dimana kan terbentuk koloni-koloni pada dinding lumen yang mengeluarkan endotoksin dan kemudian dapat masuk ke dalam kemih.

Gambaran patofisilogi

Organisme

Kontak pada kulit. Selaput lendir,

Luka erosi dengan air, tanah, lumpur)

air kemih binatang yang terinfeksi leptospira

endoktoksin

 

Masuk darah dan alirannya

Leukositosis, nuetro-filia (proses fagosi-tosis) Demam sampai meng-gigil Miokar-ditis Peningkatan suhu tubuh *) Kurang pengetahuan *)

Vaskulitits difus di kapiler Trombositopenia Pertaharan Epitaksis Hemoptisis Hemetem-isis melena Perdarahan adrenal, gagal ginjal, perdarahan paru Risiko defisit cairan dan eletrolit *) Cemas /takut *)

Gastro-intestinal Hepatomegali, spleno-megali Mual Muntah Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan *)

Leukosit CSS Meningismus ensepalitis Panas nyeri kepala (frontal, oksipital) fotofobia, Nyeri *)

Pretibial fever Eritema-tosa ruam, makular, makulopapula Kerusakan kulit *)

Rekasi kimia kinin, bradikin, prostag-landing Mialgia, Nyeri*)

E.     Komplikasi

Pada leptospira, komplikasi yang sering terjadi adalah iridosiklitis, gagal ginjal, miokarditis, meningitis aseptik dan hepatitis. Perdarahan masif jarang ditemui dan bila terjadi selalu menyebabkan kematian.

F.     Penatalaksanaan

Obat antibiotika yang biasa diberikan adalah penisillin, strptomisin, tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin dan siproflokasasin. Obat pilihan utama adalah penicillin G 1,5 juta unit setiap 6 jam selama 5-7 hari. Dalam 4-6 jam setelah pemeberian penicilin G terlihat reaksi Jarisch Hecheimmer yang menunjukkan adanya aktivitas antileptospira> obat ini efektif pada pemberian 1-3 hari namun kurnag bermanfaat bila diberikan setelah fase imun dan tidak efektif jika terdapat ikterus, gagal ginjal dan meningitis. Tindakan suporatif diberikan sesuai denan keparahan penyakit dan komplikasi yang timbul.

G.    prognosis

Tergantung keadaan umum klien, umur, virulensi leptospira, dan ada tidaknya kekebalan yang didapat. Kematian juga biasanya terjadi akibat sekunder dari faktor pemberat seperti gagal ginjal atau perdarahan dan terlambatnya klien mendapat pengobatan.

II.   KONSEP KEPERAWATAN

A.    Pengkajian

1.      Identitis

Keadaan umum klien seperti umur dan imunisasi., laki dan perempuan tingkat kejadiannya sama.

2.      Keluhan utama

Demam yang mendadak

Timbul gejala demam yang disertai sakit kepala, mialgia dan nyeri tekan (frontal) mata merah, fotofobia, keluahan gastrointestinal. Demam disertai mual, muntah, diare, batuk, sakit dada, hemoptosis, penurunan kesadaran dan injeksi konjunctiva. Demam ini berlangsung 1-3 hari.

3.      Riwayat keperawatan

a.       Imunisasi, riwayat imunisasi perlu untuk peningkatan daya tahan tubuh

b.      Riwayat penyakit, influenza, hapatitis, bruselosis, pneuma atipik, DBD, penyakit susunan saraf akut, fever of unknown origin.

c.       Riwayat pekerjaan klien apakah termasuk kelompok orang resiko tinggi seperti bepergian di hutan belantara, rawa, sungai atau petani.

4.      Pemeriksaan dan observasi

a.       Fisik

Keadaan umum, penurunan kesadaran, lemah, aktvivitas menurun

Review of sistem :

Ø  Sistem pernafasan

Epitaksis, penumonitis hemoragik di paru, batuk, sakit dada

Ø  Sistem cardiovaskuler

Perdarahan, anemia, demam, bradikardia.

Ø  Sistem persyrafan

Penuruanan kesadaran, sakit kepala terutama dibagian frontal, mata merah.fotofobia, injeksi konjunctiva,iridosiklitis

Ø  Sistem perkemihan

Oligoria, azometmia,perdarahan adernal

Ø  Sistem pencernaan

Hepatomegali, splenomegali, hemoptosis, melenana

Ø  Sistem muskoloskletal

Kulit dengan ruam berbentuk makular/makulopapular/urtikaria yang teresebar pada badan. Pretibial.

b.      Laboratorium

ü  Leukositosis normal, sedikit menurun,

ü  Neurtrofilia dan laju endap darah (LED) yang meninggiu

ü  Proteinuria, leukositoria

ü  Sedimen sel torak

ü  BUN , ureum dan kreatinin meningkat

ü  SGOT meninggi tetapi tidak melebihi 5 x normal

ü  Bilirubin meninggi samapai 40 %

ü  Trombositopenia

ü  Hiporptrombinemia

ü  Leukosit dalam cairan serebrospinal 10-100/mm³

ü  Glukosa dalam CSS Normal atau menurun

5.      penatalaksanaan

Lihat pada landasan teori.

6.      Diagnosa keperawatan

a.       Peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan proses infeksi dari perjalanan penyakitnya.

b.      Cemas / takut berhubungan dengan perubahan kesehatan (penyakit leptospirosisi) ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik.

c.        Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf,  syaraf, inflamasi), ditandai dengan klien mngatakan nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri, kelemahan.

d.      Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya, pernyataan miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan komplikasi.

e.       Pemenuhan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan intake kurang ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, nausea dan vomitng, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak subkutan,

f.        Resiko tinggi kurangnya volume cairan berhubungan dengan output yang tidak normal (vomiting, diare), hipermetabolik, kurangnya intake

g.      Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek kerja penyakitnya deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.

B.     Perencanaan

1. Peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan proses infeksi dari perjalanan penyakitnya.

Tujuan                          :      suhu tubuh turun sampai batas normal

Kriteria hasil                      :

-          Suhu tubuh dalam batas normal 36 – 37 ⁰ C

-          Klien bebas demam

-          Mukosa mulut basah, mata tidak cekung, istirahat cukup

INTERVENSI

RASIONAL

a.       Bina hubungan baik dengan klien dan keluarga b.       Berikan kompres dingin dan ajarkan cara untuk memakai es atau handuk pada tubu, khususnya pada aksila atau lipatan paha. c.        Peningkatan kalori dan beri banyak minuman (cairan) d.       Anjurkan memakai  baju tipis yang menyerap keringat. e.        Observasi tanda-tanda vital terutama suhu dan denyut nadi f.        Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obatan terutama anti piretik., antibiotika (Pinicillin G )

a.       Dengan hubungan yang baik dapat meningkatkan kerjasama dengan  klien sehingga pengobatan dan perawatan mudah dilaksanakan. b.       Pemberian kompres dingin merangsang penurunan suhu tubuh. c.        Air merupakan pangatur suhu tubuh.  Setiap ada kenaikan suhu melebihi normal, kebutuhan metabolisme air juga meningkat dari kebutuhan setiap ada kenaikan suhu tubuh. d.       Baju yang tipis akan mudah untuk menyerap keringat yang keluar. e.        Observasi tanda-tanda vital  merupakan deteksi dini untuk mengetahui  komplikasi yang terjadi sehingga cepat mengambil tindakan f.        Pemberian obat-obatan terutama antibiotik akan membunuh kuman Salmonella typhi sehingga mempercepat proses penyembuhan  sedangkan antipiretik untuk menurunkan suhu tubuh.  Antibotika spektrrum luas.

2. Cemas / takut berhubungan dengan perubahan kesehatan (penyakit leptospirosisi) ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik.

Tujuan :

-          Klien dapat mengurangi rasa cemasnya

-          Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.

-          Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan.

INTERVENSI

RASIONAL

a.        Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap penyakit yang dideritanya. b.       Berikan informasi tentang prognosis secara akurat. c.        Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai. d.       Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien mempersiapkan diri dalam pengobatan. e.        Catat koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll. f.        Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support system. g.        Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman. h.       Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar.

a.       Data-data mengenai pengalaman klien sebelumnya akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi. b.       Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami proses penyakitnya. c.        Dapat menurunkan kecemasan klien. d.       Membantu klien dalam memahami kebutuhan untuk pengobatan dan efek sampingnya. e.        Mengetahui dan menggali pola koping klien serta mengatasinya/memberikan solusi dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam mengatasi kecemasan. f.        Agar klien memperoleh dukungan dari orang yang terdekat/keluarga. g.        Memberikan kesempatan pada klien untuk berpikir/merenung/istirahat. h.       Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.

3. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf,  syaraf, inflamasi), ditandai dengan klien mngatakan nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri, kelemahan.

Tujuan :

-     Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas

      -     Melaporkan nyeri yang dialaminya

-     Mengikuti program pengobatan

-    Mendemontrasikan tehnik relaksasi dan pengalihan rasa nyeri melalui aktivitas yang    mungkin

INTERVENSI

RASIONAL

a.       Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi dan intensitas b.       Evaluasi therapi: pembedahan, radiasi, khemotherapi, biotherapi, ajarkan klien dan keluarga tentang cara menghadapinya c.        Berikan pengalihan seperti reposisi dan aktivitas menyenangkan seperti mendengarkan musik atau nonton TV (distraksi) d.       Menganjurkan tehnik penanganan stress (tehnik relaksasi, visualisasi, bimbingan), gembira, dan berikan sentuhan therapeutik. e.        Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu. f.  Diskusikan penanganan nyeri dengan dokter dan juga dengan klien g.  Berikan analgetik sesuai indikasi seperti morfin, methadone, narkotik dll

a.       Memberikan informasi yang diperlukan untuk merencanakan asuhan. b.       Untuk mengetahui terapi yang dilakukan sesuai atau tidak, atau malah menyebabkan komplikasi. c.        Untuk meningkatkan kenyamanan dengan mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri. d.       Meningkatkan kontrol diri atas efek samping dengan menurunkan stress dan ansietas. e.        Untuk mengetahui efektifitas penanganan nyeri, tingkat nyeri dan sampai sejauhmana klien mampu menahannya serta untuk mengetahui kebutuhan klien akan obat-obatan anti nyeri. f.        Agar terapi yang diberikan tepat sasaran. g.        Untuk mengatasi nyeri.

4. Pemenuhan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan intake kurang ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, nausea dan vomitng, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak subkutan,

Tujuan :

-   Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada tanda malnutrisi

-    Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat

-   Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnya

INTERVENSI

RASIONAL

a.       Monitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai dengan kebutuhannya. b.       Timbang dan ukur berat badan, ukuran triceps serta amati penurunan berat badan. c.        Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran kelenjar parotis. d.       Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat. Anjurkan pula makanan kecil untuk klien. e.        Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. Hindarkan makanan yang terlalu manis, berlemak dan pedas. f.        Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan bersama teman atau keluarga. g.        Anjurkan tehnik relaksasi, visualisasi, latihan moderate sebelum makan. h.       Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami klien. Kolaboratif i.         Amati studi laboraturium seperti total limposit, serum transferin dan albumin j.         Berikan pengobatan sesuai indikasi Phenotiazine, antidopaminergic, corticosteroids, vitamins khususnya A,D,E dan B6, antacida k.       Pasang pipa nasogastrik untuk memberikan makanan secara enteral, imbangi dengan infus.

a.         Memberikan informasi tentang status gizi klien. b.         Memberikan informasi tentang penambahan dan penurunan berat badan klien. c.          Menunjukkan keadaan gizi klien sangat buruk. d.         Kalori merupakan sumber energi. e.          Mencegah mual muntah, distensi berlebihan, dispepsia yang menyebabkan penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas. f.          Agar klien merasa seperti berada dirumah sendiri. g.          Untuk menimbulkan perasaan ingin makan/membangkitkan selera makan. h.         Agar dapat diatasi secara bersama-sama (dengan ahli gizi, perawat dan klien). i.           Untuk mengetahui/menegakkan terjadinya gangguan nutrisi sebagi akibat perjalanan penyakit, pengobatan dan perawatan terhadap klien. j.           Membantu menghilangkan gejala penyakit, efek samping dan meningkatkan status kesehatan klien. k.         Mempermudah intake makanan dan minuman dengan hasil yang maksimal dan tepat sesuai kebutuhan.

5. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya, pernyataan miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan komplikasi.

Tujuan :

- Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada ting-katan siap.

-  Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti prosedur  tersebut.

-  Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengo-  batan.

-     Bekerjasama dengan pemberi informasi.

INTERVENSI

RASIONAL

a.       Review pengertian klien dan keluarga tentang diagnosa, pengobatan dan akibatnya. b.       Tentukan persepsi klien tentang kanker dan pengobatannya, ceritakan pada klien tentang pengalaman klien lain yang menderita kanker. c.        Beri informasi yang akurat dan faktual. Jawab pertanyaan secara spesifik, hindarkan informasi yang tidak diperlukan. d.       Berikan bimbingan kepada klien/keluarga sebelum mengikuti prosedur pengobatan, therapy yang lama, komplikasi. Jujurlah pada klien. e.        Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal dan mengkoreksi miskonsepsi tentang penyakitnya. f.        Review klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal. g.        Anjurkan klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi. h.       Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan rambut.

a.       Menghindari adanya duplikasi dan pengulangan terhadap pengetahuan klien. b.       Memungkinkan dilakukan pembenaran terhadap kesalahan persepsi dan konsepsi serta kesalahan pengertian. c.        Membantu klien dalam memahami proses penyakit. d.       Membantu klien dan keluarga dalam membuat keputusan pengobatan. e.        Mengetahui sampai sejauhmana pemahaman klien dan keluarga mengenai penyakit klien. f.        Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai nutrisi yang adekuat. g.        Mengkaji perkembangan proses-proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta masalah dengan kesehatan mulut yang dapat mempengaruhi intake makanan dan minuman. h.       Meningkatkan integritas kulit dan kepala.

6. Resiko tinggi kurangnya volume cairan berhubungan dengan output yang tidak normal (vomiting, diare), hipermetabolik, kurangnya intake

Tujuan :

Klien menunjukkan keseimbangan cairan dengan tanda vital normal, membran mukosa normal, turgor kulit bagus, capilarry ferill normal, urine output normal.

INTERVENSI

RASIONAL

a.        Monitor intake dan output termasuk keluaran yang tidak  normal seperti emesis, diare, drainase luka. Hitung keseimbangan selama 24 jam. b.        Timbang berat badan jika diperlukan. c.        Monitor vital signs. Evaluasi pulse peripheral, capilarry refil. d.        Kaji turgor kulit dan keadaan membran mukosa. Catat keadaan kehausan pada klien. e.        Anjurkan intake cairan samapi 3000 ml per hari sesuai kebutuhan individu. f.         Observasi kemungkinan perdarahan seperti perlukaan pada membran mukosa, luka bedah, adanya ekimosis dan pethekie. g.        Hindarkan trauma dan tekanan yang berlebihan pada luka bedah. h.        Kolaboratif -          Berikan cairan IV bila diperlukan. -          Berikan therapy antiemetik. -          Monitor hasil laboratorium : Hb, elektrolit, albumin

a.        Pemasukan oral yang tidak adekuat dapat menyebabkan hipovolemia. b.        Dengan memonitor berat badan dapat diketahui bila ada ketidakseimbangan cairan. c.        Tanda-tanda hipovolemia segera diketahui dengan adanya takikardi, hipotensi dan suhu tubuh yang meningkat berhubungan dengan dehidrasi. d.        Dengan mengetahui tanda-tanda dehidrasi dapat mencegah terjadinya hipovolemia. e.        Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang. f.         Segera diketahui adanya perubahan keseimbangan volume cairan. g.        Mencegah terjadinya perdarahan. h.        Kolaborasi : -          Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang. -          Mencegah/menghilangkan mual muntah. -          Mengetahui perubahan yang terjadi.

7. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek kerja penyakitnya deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.

Tujuan :

- Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan kondisi spesifik

- Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhan

INTERVENSI	RASIONAL
a.       Monitor perkembangan kerusakan  integritas kulit untuk melihat adanya efek kerusakan kulit, b.       Anjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal. c.        Ubah posisi klien secara teratur. d.       Berikan advise pada klien untuk menghindari pemakaian cream kulit, minyak, bedak tanpa rekomendasi dokter.	a.        Memberikan informasi untuk perencanaan asuhan dan mengembangkan identifikasi awal terhadap perubahan integritas kulit. b.        Menghindari perlukaan yang dapat menimbulkan infeksi. c.        Menghindari penekanan yang terus menerus pada suatu daerah tertentu. d.        Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan produk yang kontra indikatif

C.  Pelaksanaan

Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat mandiri dan kolaboratif. Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan dimonitor kemajuan kesehatan klien

D. Evaluasi

Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data subyektif dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelayanan keperawatan sudah dicapai atau belum. Bila perlu langkah evaluasi ini merupakan langkah awal dari identifikasi dan analisa masalah selanjutnya

DAFTAR    PUSTAKA

Donna, D.I. Et al. 1995. Medical  Surgical Nursing ; A Nursing Process Approach 2 nd Edition : WB Sauders.

Carpenito LJ. 2000. Dokumentasi dan Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta

FKUA, 1984. Pedoman Diagnosis dan Ilmu Penyakit Dalam. FKUA, Surabaya

Rothrock, C. J. 2000. Perencanaan Asuhan Keperawatan Perioperatif. EGC : Jakarta.

Sjamsuhidajat & Wim De Jong. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC : Jakarta.

Sylviana. 1996. Kapita Selekta Kedokteran Buku 1. EGC. JAkarta