KONSEP DASAR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS
ANEMIA
I.
PENGERTIAN
“Anemia adalah suatu keadaan dimana
kadar hemoglobin dan atau jumlah erytrosit lebih rendah dari normal” (Jumiarni,
1992 : 112).
“Anemia
adalah pengurangan jumlah sel darah merah, kuantitas hemoglobin dan volume pada
sel darah merah (hematokrit) per 100 ml darah” (Price, A, Sylvia, 1994 : 232)
“anemia adalah suatu keadaan sebagai penurunan volume
erytrosit atau kadar Hb sampai di bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang
sehat” (Nelson, 2000 : 1680)
anemia
adalah suatu keadaan yang menggambarkan Hb/ erytrosit dalam darah kurang dari
normal. Dikatakan anemia grafis apabila Hb £ 5 gr%. Tingkatan anemia pada anak dibagi menjadi 3 yaitu :
1.
Anemia ringan : kadar
Hb antara 8 – 10 gr%
2.
Anemia Sedang : kadar
Hb antara 5 – 8 gr%
3.
Anemia Berat : kadar
Hb adalah £ 5 gr%
Sedangkan kadar
Hb normal :
Laki-laki : 15 gr% - 18 gr%
Perempuan : 12 gr% - 16 gr%
Bayi baru lahir : 18
gr%
Bayi umur 2 tahun : 11
gr%
II.
ETIOLOGI
Tergantung dari jenis
anemianya antara lain :
1.
Anemia Micrositik Hipokrom
a.
Anemia Defisiensi Besi
Disebabkan : - asupan
besi dalam makalan kurang
-
perdarahan kronik
-
gangguan absorbsi sedangkan
kebutuhan meningkat
-
pada anak-anak karena besi
dalam susu dan makanan berkurang
b. Anemia Penyakit Kronik
Disebabkan : - penyakit-penyakit
infeksi seperti infeksi ginjal, infeksi paru dan lain-lain
-
Infeksi kronik seperti artrisis
keumatia dan neoplasma
2.
Anemia Macrositik (Anemia
Megaloblastik)
a.
Anemia Defisiensi Vitamin B12
Disebabkan oleh faktor :
Ø Intrinsik
Karena gangguan absorbsi vitamin
yang merupakan penyakit herediter autoimun
Ø Ekstrinsik
Karena
kekurangan masukan vitamin B12
b.
Anemia Defisiensi Asam Folat
Disebabkan : - asupan
asam folat dalam makanan kurang
-
masa absorbsi asam folat
-
kebutuhan asam folat meningkat
-
eksresi asam folat lebih dalam
urine
-
obat-obatan anti konvulsan dan
sitostatik tertentu
3.
Anemia karena Perdarahan
Disebabkan : - perdarahan akibat persalinan
-
perdarahan menahun seperti pada
penyakit cacingan
-
dan sebagainya
4.
Anemia Hemolitik
Disebabkan
2 faktor :
Ø Faktor Intrinsik
a.
Kelainan membran seperti
sterositosis heriditer.
b.
Kelainan glikolisis seperti
defisiensi piruvat kinase.
c.
Kelainan enzim seperti
defisiensi GG PD.
d.
Hemoglobinopati seperti anemia
sel sabit.
Ø Faktor Ekstrinsik
a.
Gangguan sistem imun
b.
Mikroargiopati seperti NID
c.
Infeksi seperti akibat
plasmodium
d.
Hipersplenisme
e.
Luka bakar
5.
Anemia Aplastik
Disebabkan
2 faktor :
Ø Faktor Kongenital
Karena kelainan bawaan seperti
sindrom fanconi disertai microsefali strabismus, anomali jari.
Ø Faktor yang didapat :
a.
Bahan kimia, benzene,
insektisida, senyawa Pb.
b.
Obat-obatan : kloramfenikal,
mesantoin, piri benzamin.
c.
Radiasi
d.
Faktor individu : alergi
terhadap obat
e.
Infeksi, keganasan, gangguan
endokrin
III.
PATOFISIOLOGI
1.
Anemia Defisiensi Besi
Jika besi yang
dibutuhkan untuk metabolisme tubuh kurang dapat menyebabkan pembuluh sel darah
merah menurun melalui 3 tingkatan :
a.
Defisiensi besi merupakan
permukaan kekurangan Fe dimana cadangan besi dalam tubuh berkurang atau +’ ada,
tetapi besi dalam plasma darah normal, Hb dan Ht normal.
b.
Defisiensi besi tanpa anemia
yaitu cadangan besi dan besi diit plasma kurang tapi Hb normal.
c.
Anemia defisiensi besi bila
cadangan besi dalam plasma dan hemoglobin berkurang dari normal.
2.
Anemia Penyakit Kronis
Penyakit kronis
menyebabkan RES hiperaktif, dengan adanya RES yang diperaktif menyebabkan
destruksi erytrosit sehingga sel darah merah akan menurun dan menjadi anemia.
3.
Anemia Defisiensi Vitamin B12
dan Asam Folat
Vitamin B12
dan asam folat merupakan bahan esensial untuk sintesis RNA dan DNA yang penting
untuk metabolisme inti sel dan pematangan sel darah merah karena asupan vitamin
B12 dan asam folat berkurang maka proses
pematangan sel darah merah terganggu dan jumlah erytrosit menurun.
4.
Anemia karena Perdarahan
Kehilangan darah
mendadak akan menyebabkan sel darah merah berkurang, maka dapat terjadi reflek
cardiovaskuler yang fisiologis berupa konstruksi arterial, pengurangan aliran
darah ke organ vital kehilangan darah mendadak ³ 30% menimbulkan hipovolumia dan hipoksia.
5.
Anemia Hemolitik
Kelainan membran (faktor
intrinsik), gangguan imun (faktor ekstrinsik) menyebabkan penghancuran sel
darah merah dalam pembuluh darah, sehingga umur erytrosit menjadi pendek, bila
sum-sum tulang tidak mampu mengatasi karena usia sel darah merah yang pendek.
Dengan usia sel darah merah yang pendek menyebabkan pengurangan jumlah sel
darah merah.
6.
Anemia Aplastik
Faktor kongenital dan
faktor yang didapat menyebabkan kerusakan pada sum-sum tulang belakang sehingga
pembentukan sel hemopoetik (eritropoetik, aranulopoetik, tromboroetik) yang
merangsang pematangan sel darah merah terhenti, sehingga sel darah tepi
berkurang sehingga menyebabkan sel darah merah mengalami penurunan.
Anemia dapat menyebabkan
oksigen dalam jaringan berkurang karena sel darah merah yang berfungsi
mengantar oksigen dalam jaringan berkurang, sehingga klien terlihat pucat,
cepat lelah, apabila kehilangan darah ³ 30%
dengan mendadak menyebabkan hipovolemia dan hapoksemia.
Mekanisme kompensasi
tubuh bekerja melalui 5 cara :
-
Peningkatan curah jantung dan pernafasan,
karena dengan ini dapat menambah pengiriman O2 ke jaringan oleh sel
darah merah.
-
Meningkatkan pelepasan O2
oleh hemoglobin.
-
Mengembangkan volume plasma
dengan menarik cairan dari sela-sela jaringan.
-
Redistribusi aliran darah ke
organ vital.
IV.
MANIFESTASI KLINIK
Secara umum tanda dari
anemia adalah :
-
cepat lelah - palpitasi
-
takikardi - takipnea pada latihan fisik
1.
Anemia Defisiensi Besi
Manifestasi klinis :
-
cepat lelah
-
takikardi
-
palpitasi
-
takipnea pada latihan fisik
-
perubahan kulit dan mukosa yang
progresif seperti lidah halus
2.
Anemia Penyakit Kronik
Kebanyakan tidak
menunjukkan gejala.
3.
Defisiensi Vitamin B12
dan Asam Folat
-
anorexia
-
diare
-
dispepsia
-
lidah licin
-
pucat
-
gangguan neurologis dimulai
dengan parestesia kemudian gangguan keseimbangan.
Pada kasus berat terjadi
perubahan fungsi cerebral, dimensia, dan perubahan neuro psikiatrik lain.
4.
Anemia karena Perdarahan
Ø Kehilangan darah sebanyak 12 – 15% manifestasi klinis :
-
pucat
-
transpirasi
-
takikardi
-
tekanan darah normal atau turun
Ø Kehilangan darah 15 – 20%
-
tekanan darah menurun
-
renjatan yang reversibel
Ø Kehilangan darah ³ 20%
Menimbulkan renjatan irreversibel dan kematian.
5.
Anemia Hemolitik
Gejala bervariasi dari
ringan sampai berat.
Klien mengeluh fatigue
bersamaan dengan angina atau gagal jantung kongestif. Pada pemeriksaan fisik
didapat ikterus dan splenomegali.
6.
Anemia Aplastik
-
pucat
-
lemah, demam
-
purpura dan perdarahan
V.
DIAGNOSIS
Anemia bukan merupakan
diagnosa suatu penyakit anemia sel merupakan salah satu gejala dari penyakit.
oleh karenanya apabila akan menentukan bahwa seseorang menderita anemia, maka
menjadi kewajiban kita untuk menentukan etiologinya. Anemia dapat
diklasifikasikan berdasarkan morfologi atau berdasarkan klasifikasi kinetik.
Pada klasifikasi
morfologi dikenal 3 golongan anemia :
-
Anemia Normokrom
-
Anemia Makrositer
-
Anemia Nomokrom Makrositer
·
Anemia normokrom normositer
ditemukan pada anemia hemolisis autoimun, anemia penyakit kronik, anemia
penyakit ginjal, sirosis hati dan lain-lain.
·
Anemia Makrositer ditemukan
pada anemia perniosa, defisiensi asam folat syndroma malaabsorbsi dan
lain-lain.
·
Anemia hipokrom makrositer pada
anemia defisiensi besi, hemoglobino pati (Hialasemia)
Sedangkan diagnosa pasti
anemia defisiensi besi :
1)
Apabila ditemukan riwayat
perdarahan kronis atau apabila kita dapat membuktikan suatu sumber perdarahan.
2)
Secara labolatorik ditemukan
adanya anemi yang hipokrom mikrositer.
3)
Kadar Fe serum darah dengan
TIBC (Total Iron Binding Capacity) yang meninggi.
4)
Tidak terdapatnya Fe dalam
sum-sum tulang.
5)
Adanya respons yang baik
terhadap pemberian Fe.
VI.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Anemia Makrositik Hipokram
a.
Anemia Defisiensi Besi
Gambaran laboratorium :
·
Morfologi sel darah merah :
hipocrom dan makrositer
·
Besi dalam serum : menurun
·
IBC : meningkat
·
Hemosiderin sum-sum tulang :
berkurang
·
Feritin dalam serum : meningkat
·
Hb : turun
b.
Anemia Penyakit kronis
·
Hb turun
·
Ht turun 25 – 30%
·
Feritin serum : meningkat /
normal
·
Leucosit : menurun
2.
Anemia Macrositik
a.
Defisiensi Vitamin B12
·
Hb turun
·
Sel darah merah macrositik
·
Mev ³ 100 mol/ L
·
Neutrofil hipersegmentasi
·
Vitamin B12 menurun : kurang
dari 100 pg/ml.
b.
Defisiensi Asam Folat
·
Hb turun
·
Asam folat serum rendah £ 3 mg/ ml
3.
Anemia karena perdarahan
·
Hb turun
·
Test benzindin tinja : positif
·
Besi serum : turun
·
IBC : meningkat
4.
Anemia Hemolitik
·
Ht : turun
·
Retikulositosis
·
Bilirubin indirek : meningkat
·
Bilirubin total : meningkat
·
Erytropoesis : hiperaktif
5.
Anemia Aplastik
·
Adanya pansitopenia
·
Retikulosit menurun £ 1 %
·
Neutrofil £ 500 ml
·
Trombosit £ 20.000/ ml
·
Kepadatan selular sum-sum
tulang £ 20%.
Asuhan keperawatan
Menurut doengoes (2000) asuhan keperawatan
pada klien dengan anemia meliputi pengkajian, diagnosa dan perencanan adalah
sebagai berikut :
1. Pengkajian
a.
Aktivitas/istirahat
Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan
produtivitas, penurunan semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan
rendah. Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak.
Tanda : takikardia/takipnea; dispnea pada bekerja atau istirahat.
Letargi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya.
Kelemahan otot dan penurunan kekuatan. Ataksia, tubuh tidak tegak. Bahu
menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang menunjukkan
keletihan.
b. Sirkulasi
Gejala : riwayat kehilangan darah kronis, mis; perdarahan GI kronis,
menstruasi berat (DB); angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan). Riwayat
endokarditis infektif kronis. Palpitasi (takikardia kompensasi).
Tanda : TD ; peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan
tekanan nadi melebar; hipotensi postural. Distrimia; Abnormalis EKG, mis;
depresi segmen ST dan pendataran atau depresi gelombang T; takikardia. Bunyi
jantung ; murmur sistolik (DB). Ekstremitas (warna): pucat pada kulit dan
menbran mukosa (konjungtiva, mulut, faring, bibir)dan dasar kuku. (Catatan;
pada pasien kulit hitam, pucat tampak sebagai keabu abuan); kulit seperti
berlilin, pucat (aplastik, AP) atau kuning lemon terang (PA). Sklera: Biru atau
putih seperti mutiara (DB). Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke
perifer dan vasokontriksi kompensasi). Kuku; mudah patah, berbentuk seperti
sendok (koikologikia) (DB). Rambut; kering, udah putus, menipis; tumbuh uban
secara premature (AP).
c.
Integritas ego
Tanda : keyakinan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan, mis;
penolakan transfuse darah.
Gejala : depresi.
d. Eleminasi
Gejala : riwayat piclonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom
malabsorpsi (DB). Hematemasis, feses dengan darah segar, melena. Diare atau
konstipasi. Penurunan haluaran urine
Tanda ; distensi abdomen.
e.
Makanan/cairan
Penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/masukkan
produk sereal tinggi (DB). Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus
pada faring). Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia. Adanya penurunan berat badan.
f.
Neurosensori
Gejala : sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak
mampuan berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada
mata. Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah ; parestesia tangan/kaki (AP) ;
klaudikasi. Sensasi manjadi dingin. Tanda : peka rangsang, gelisah, depresi
cenderung tidur, apatis. Mental : tak mampu berespons, lambat dan dangkal.
Oftalmik : hemoragis retina (aplastik, AP). Epitaksis : perdarahan dari
lubang-lubang (aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar,
dan posisi, tanda Romberg positif, paralysis (AP).
g.
Nyeri/kenyamanan
Gejala : nyeri abdomen samara : sakit kepala (DB)
h. Pernapasan
Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan
aktivitas. Tanda : takipnea, ortopnea, dan dispnea.
i.
Seksualitas
Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau
amenore (DB). Hilang libido (pria dan wanita). Imppoten. Tanda : serviks dan
dinding vagina pucat.
2. Diagnosa keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang lazim
timbul pada klien dengan anemia mernurut doengoes (1999) ialah sebagai berikut
:
a. Perubahan perfusi
jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk
pengiriman oksigen/nutrient ke sel.
b. Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan
kebutuhan.
c. Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna atau
ketidak mampuan mencerna makanan /absorpsi nutrient yang diperlukan untuk
pembentukan sel darah merah.
d. Risiko tinggi terhadap
kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi dan
neurologist.
e. Konstipasi atau diare
berhubungan dengan penurunan masukan diet; perubahan proses pencernaan; efek
samping terapi obat.
f. Risiko tinggi
terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan sekunder
(penurunan hemoglobin leucopenia, atau penurunan granulosit (respons inflamasi
tertekan).
g. Kurang pengetahuan
sehubungan dengan kurang terpajan/mengingat ; salah interpretasi informasi ;
tidak mengenal sumber informasi.
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Perencanaan
dilakukan sesuai dengan diagnosa yang telah ditentukan, adapun perencanaan
menurut Doengoes 1999 adalah sebagai berikut :
a. Perubahan perfusi
jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk
pengiriman oksigen/nutrient ke sel.
Tujuan : peningkatan perfusi jaringan
Kriteria hasil : – menunjukkan perfusi adekuat, misalnya tanda vital
stabil.
Intervensi Awasi tanda vital kaji pengisian kapiler, warna
kulit/membrane mukosa, dasar kuku. Rasional : memberikan informasi tentang
derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menetukan kebutuhan
intervensi.
Intervensi Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi. Rasional
: meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan
seluler. Catatan : kontraindikasi bila ada hipotensi.
Intervensi Awasi upaya pernapasan ; auskultasi bunyi napas
perhatikan bunyi adventisius. Rasional : dispnea, gemericik menununjukkan
gangguan jantung karena regangan jantung lama/peningkatan kompensasi curah
jantung.
Intervensi Selidiki keluhan nyeri dada/palpitasi. Rasional : iskemia
seluler mempengaruhi jaringan miokardial/ potensial risiko infark.
Intervensi Hindari penggunaan botol penghangat atau botol air panas.
Ukur suhu air mandi dengan thermometer. Rasional : termoreseptor jaringan
dermal dangkal karena gangguan oksigen.
Intervensi Kolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboraturium.
Berikan sel darah merah lengkap/packed produk darah sesuai indikasi. Rasional :
mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan /respons terhadap terapi.
Intervensi Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi. Rasional :
memaksimalkan transport oksigen ke jaringan.
b. Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan
kebutuhan.
Tujuan : dapat mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas.
Kriteria hasil : – melaporkan peningkatan toleransi aktivitas
(termasuk aktivitas sehari-hari) - menunjukkan penurunan tanda intolerasi
fisiologis, misalnya nadi, pernapasan, dan tekanan darah masih dalam rentang
normal.
Intervensi Kaji kemampuan ADL pasien. Rasional : mempengaruhi pilihan
intervensi/bantuan.
Intervensi Kaji kehilangan atau gangguan keseimbangan, gaya jalan
dan kelemahan otot. Rasional : menunjukkan perubahan neurology karena
defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan pasien/risiko cedera.
Intervensi Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
aktivitas. Rasional : manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru
untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan.
Intervensi Berikan lingkungan tenang, batasi pengunjung, dan kurangi
suara bising, pertahankan tirah baring bila di indikasikan. Rasional :
meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan
regangan jantung dan paru.
Intervensi Gunakan teknik menghemat energi, anjurkan pasien
istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan, anjurkan pasien melakukan
aktivitas semampunya (tanpa memaksakan diri). Rasional : meningkatkan aktivitas
secara bertahap sampai normal dan memperbaiki tonus otot/stamina tanpa
kelemahan. Meingkatkan harga diri dan rasa terkontrol.
c. Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna atau
ketidak mampuan mencerna makanan /absorpsi nutrient yang diperlukan untuk
pembentukan sel darah merah.
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil : menunujukkan peningkatan/mempertahankan berat badan
dengan nilai laboratorium normal. - tidak mengalami tanda mal nutrisi. -
Menununjukkan perilaku, perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan atau
mempertahankan berat badan yang sesuai. Intervensi Kaji riwayat nutrisi, termasuk
makan yang disukai. Rasional : mengidentifikasi defisiensi, memudahkan
intervensi.
Intervensi Observasi dan catat masukkan makanan pasien. Rasional :
mengawasi masukkan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi makanan.
Intervensi Timbang berat badan setiap hari. Rasional : mengawasi
penurunan berat badan atau efektivitas intervensi nutrisi.
Intervensi Berikan makan sedikit dengan frekuensi sering dan atau
makan diantara waktu makan. Rasional : menurunkan kelemahan, meningkatkan
pemasukkan dan mencegah distensi gaster.
Intervensi Observasi dan catat kejadian mual/muntah, flatus dan dan
gejala lain yang berhubungan. Rasional : gejala GI dapat menunjukkan efek
anemia (hipoksia) pada organ.
Intervensi Berikan dan Bantu hygiene mulut yang baik ; sebelum dan
sesudah makan, gunakan sikat gigi halus untuk penyikatan yang lembut. Berikan
pencuci mulut yang di encerkan bila mukosa oral luka. Rasional : meningkatkan
nafsu makan dan pemasukkan oral. Menurunkan pertumbuhan bakteri, meminimalkan
kemungkinan infeksi. Teknik perawatan mulut khusus mungkin diperlukan bila
jaringan rapuh/luka/perdarahan dan nyeri berat.
Intervensi Kolaborasi pada ahli gizi untuk rencana diet. Rasional :
membantu dalam rencana diet untuk memenuhi kebutuhan individual.
Intervensi Kolaborasi ; pantau hasil pemeriksaan laboraturium.
Rasional : meningkatakan efektivitas program pengobatan, termasuk sumber diet
nutrisi yang dibutuhkan.
Intervensi Kolaborasi ; berikan obat sesuai indikasi. Rasional :
kebutuhan penggantian tergantung pada tipe anemia dan atau adanyan masukkan
oral yang buruk dan defisiensi yang diidentifikasi.
d. Risiko tinggi terhadap
kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi dan
neurologist.
Tujuan : dapat mempertahankan integritas kulit.
Kriteria hasil : mengidentifikasi factor risiko/perilaku individu
untuk mencegah cedera dermal.
Intervensi Kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor,
gangguan warna, hangat local, eritema, ekskoriasi. Rasional : kondisi kulit
dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi dan imobilisasi. Jaringan dapat menjadi
rapuh dan cenderung untuk infeksi dan rusak.
Intervensi Reposisi secara periodic dan pijat permukaan tulang
apabila pasien tidak bergerak atau ditempat tidur. Rasional : meningkatkan
sirkulasi kesemua kulit, membatasi iskemia jaringan/mempengaruhi hipoksia
seluler.
Intervensi Anjurkan pemukaan kulit kering dan bersih. Batasi
penggunaan sabun. Rasional : area lembab, terkontaminasi, memberikan media yang
sangat baik untuk pertumbuhan organisme patogenik. Sabun dapat mengeringkan
kulit secara berlebihan.
Intervensi Bantu untuk latihan rentang gerak. Rasional :
meningkatkan sirkulasi jaringan, mencegah stasis.
Intervensi Gunakan alat pelindung, misalnya kulit domba, keranjang,
kasur tekanan udara/air. Pelindung tumit/siku dan bantal sesuai indikasi.
(kolaborasi) Rasional : menghindari kerusakan kulit dengan mencegah /menurunkan
tekanan terhadap permukaan kulit.
e. Konstipasi atau Diare
berhubungan dengan penurunan masukan diet; perubahan proses pencernaan; efek
samping terapi obat.
Tujuan : membuat/kembali pola normal dari fungsi usus.
Kriteria hasil : menunjukkan perubahan perilaku/pola hidup, yang
diperlukan sebagai penyebab, factor pemberat.
Intervensi Observasi warna feses, konsistensi, frekuensi dan jumlah.
Rasional : membantu mengidentifikasi penyebab /factor pemberat dan intervensi
yang tepat.
Intervensi Auskultasi bunyi usus. Rasional : bunyi usus secara umum
meningkat pada diare dan menurun pada konstipasi.
Intervensi Awasi intake dan output (makanan dan cairan). Rasional :
dapat mengidentifikasi dehidrasi, kehilangan berlebihan atau alat dalam
pengidentifikasi defisiensi diet.
Intervensi Dorong masukkan cairan 2500-3000 ml/hari dalam toleransi
jantung. Rasional : membantu dalam memperbaiki konsistensi feses bila
konstipasi. Akan membantu memperthankan status hidrasi pada diare.
Intervensi Hindari makanan yang membentuk gas. Rasional : menurunkan
distress gastric dan distensi abdomen Kaji kondisi kulit perianal dengan
sering, catat perubahan kondisi kulit atau mulai kerusakan.
Intervensi Lakukan perawatan perianal setiap defekasi bila terjadi
diare. Rasional : mencegah ekskoriasi kulit dan kerusakan.
Intervensi Kolaborasi ahli gizi untuk diet siembang dengan tinggi
serat dan bulk. Rasional : serat menahan enzim pencernaan dan mengabsorpsi air
dalam alirannya sepanjang traktus intestinal dan dengan demikian menghasilkan
bulk, yang bekerja sebagai perangsang untuk defekasi.
Intervensi Berikan pelembek feses, stimulant ringan, laksatif
pembentuk bulk atau enema sesuai indikasi. Pantau keefektifan. (kolaborasi)
Rasional : mempermudah defekasi bila konstipasi terjadi.
Intervensi Berikan obat antidiare, misalnya Defenoxilat Hidroklorida
dengan atropine (Lomotil) dan obat mengabsorpsi air, misalnya Metamucil.
(kolaborasi). Rasional : menurunkan motilitas usus bila diare terjadi. .
f. Risiko tinggi
terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan sekunder
(penurunan hemoglobin leucopenia, atau penurunan granulosit (respons inflamasi
tertekan).
Tujuan : Infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil : mengidentifikasi perilaku untuk mencegah/menurunkan
risiko infeksi. - meningkatkan penyembuhan luka, bebas drainase purulen atau
eritema, dan demam.
Intervensi Tingkatkan cuci tangan yang baik ; oleh pemberi perawatan
dan pasien. Rasional : mencegah kontaminasi silang/kolonisasi bacterial.
Catatan : pasien dengan anemia berat/aplastik dapat berisiko akibat flora
normal kulit.
Intervensi Pertahankan teknik aseptic ketat pada prosedur/perawatan
luka. Rasional : menurunkan risiko kolonisasi/infeksi bakteri.
Intervensi Berikan perawatan kulit, perianal dan oral dengan cermat.
Rasional : menurunkan risiko kerusakan kulit/jaringan dan infeksi.
Intervensi Motivasi perubahan posisi/ambulasi yang sering, latihan
batuk dan napas dalam. Rasional : meningkatkan ventilasi semua segmen paru dan
membantu memobilisasi sekresi untuk mencegah pneumonia.
Intervensi : Tingkatkan masukkan cairan adekuat. Rasional : membantu
dalam pengenceran secret pernapasan untuk mempermudah pengeluaran dan mencegah
stasis cairan tubuh misalnya pernapasan dan ginjal.
Intervensi Pantau/batasi pengunjung. Berikan isolasi bila
memungkinkan. Rasional : membatasi pemajanan pada bakteri/infeksi. Perlindungan
isolasi dibutuhkan pada anemia aplastik, bila respons imun sangat terganggu.
Intervensi Pantau suhu tubuh. Catat adanya menggigil dan takikardia
dengan atau tanpa demam. Rasional : adanya proses inflamasi/infeksi membutuhkan
evaluasi/pengobatan.
Intervensi Amati eritema/cairan luka. Rasional : indikator infeksi
lokal. Catatan : pembentukan pus mungkin tidak ada bila granulosit tertekan.
Intervensi Ambil specimen untuk kultur/sensitivitas sesuai indikasi
(kolaborasi) Rasional : membedakan adanya infeksi, mengidentifikasi pathogen
khusus dan mempengaruhi pilihan pengobatan.
Intervensi Berikan antiseptic topical ; antibiotic sistemik
(kolaborasi). Rasional : mungkin digunakan secara propilaktik untuk menurunkan
kolonisasi atau untuk pengobatan proses infeksi local.
g. Kurang pengetahuan
sehubungan dengan kurang terpajan/mengingat ; salah interpretasi informasi ;
tidak mengenal sumber informasi.
Tujuan : pasien mengerti dan memahami tentang penyakit, prosedur
diagnostic dan rencana pengobatan.
Kriteria hasil : pasien menyatakan pemahamannya proses penyakit dan
penatalaksanaan penyakit. Mengidentifikasi factor penyebab. Melakukan tiindakan
yang perlu/perubahan pola hidup.
Intervensi Berikan informasi tentang anemia spesifik. Diskusikan
kenyataan bahwa terapi tergantung pada tipe dan beratnya anemia. Rasional :
memberikan dasar pengetahuan sehingga pasien dapat membuat pilihan yang tepat.
Menurunkan ansietas dan dapat meningkatkan kerjasama dalam program terapi.
Intervensi Tinjau tujuan dan persiapan untuk pemeriksaan diagnostic.
Rasional : ansietas/ketakutan tentang ketidaktahuan meningkatkan stress,
selanjutnya meningkatkan beban jantung. Pengetahuan menurunkan ansietas.
Intervensi Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang
penyakitnya. Rasional : megetahui seberapa jauh pengalaman dan pengetahuan
klien dan keluarga tentang penyakitnya.
Intervensi Berikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya dan
kondisinya sekarang. Rasional : dengan mengetahui penyakit dan kondisinya
sekarang, klien dan keluarganya akan merasa tenang dan mengurangi rasa cemas.
Intervensi Anjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan diet
makanan nya. Rasional : diet dan pola makan yang tepat membantu proses
penyembuhan.
Intervensi Minta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang
materi yang telah diberikan. Rasional : mengetahui seberapa jauh pemahaman
klien dan keluarga serta menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakukan.
4. Implementasi
Pelaksanaan merupakan
tahap keempat dalam proses keperawatan dengan melaksanakan berabagai strategi
keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana
tindakan keperawatan. Dalam tahap ini perawat harus mengetahui berbagai hal
diantaranya bahaya-bahaya fisik dan perlindungan pada klien, teknik komunikasi,
kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman tentang hak-hak dari pasien serta
dalam memahami tingkat perkembangan pasien (Hidayat,
A, 2008. hal; 122).
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan
langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan identifikasi
sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak. Dalam
melakukan evaluasi perawat harusnya memiliki pengetahuan dan kemampuan dalam
memahami respons terhadap intervensi keperawatan, kemampuan menggambarkan
kesimpulan tentang tujuan yang dicapai serta kemampuan dalam menghubungkan
tindakan keperawatan pada kriteria hasil (Hidayat, A, 2008. hal; 124).
Daftar pustaka
Pedersen, G. W. (1996) Buku Ajar praktis bedah Mulut. Alih bahasa :
drg. Purwanto & drg Basoeseno. Jakarta : EGC.
Baughman,
D. C., & Hckley, J.C. (2000) Keperawatan medikal-bedah : buku saku untuk
brunner dan suddarth. alih bahasa : yasmin asih. Editor : Monica Ester. Jakarta
: EGC.
Wiwik. H., & Haribowo, A. S (2008) Buku ajar asuhan keperawatan
pada klien dengan gangguan sitem hematologi. Jakarta : Salemba Medika.
Hayes, P. C., & mackay, T.W. (1997). Buku saku diagnosis dan
terapi. Alih bahasa : devy. H. Jakarta : EGC
Harrison (1999) prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Editor edisi
bahasa Indonesia : Asdie, A. H. Jakarta : EGC.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar