A.
KONSEP DASAR MEDIS
1. Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang
lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Luka
Bakar adalah keadaan sakit yang dapat membawa pemderitaan pada morbiditas yang
sangat kompleks dan merupakan trauma yang paling berpotensi menyebabkan
gangguan berat integritas penampakan dan psikologis apabila berpotensi
menyebabkan gangguan berat integritas ( Teddy O.H SMF Bedah Plastik RSUD Dr.
Soetomo)
2. Etiologi
a. Luka bakar termal
Agen pecendera dapat berupa api, air
panas, ataukontak dengan objek panas, luka bakar api berhubungan dengan
asap/cedera inhalasi (cedera terbakar, kontak dan kobaran api).
b. Luka bakar listrik.
Terjadi dari tife/voltase aliran yang
menghasilkan proporsi panas untuk tahanan dan mengirimkan jalan sedikit tahanan
(contoh saraf memberikan tahanan kecil dan tulang merupakan tahanan terbesar)
Dasar cedera menjadi lebih berat dari cedera yang terlihat.
c. Luka bakar kimia.
Terjadi dari tife /kandungan agen
pencedera, serta konsentrasi dan suhu agen.
d. Luka bakar radiasi.
Luka bakar bila terpapar pada bahan
radioaktif dosis tinggi.
(Doenges E.M,2000) &(long,1996)
3. Patologi
Jejas sel mulai pada suhu 44oC
makin tinggi suhu naik diatas angka ini makin cepat kerusakan terjadi,
sedangkan kerusakan ini memerlukan beberapa menit bila suhu 44 oC
dan akan memerlukan beberapa detik bila
1000oC atau lebih, jejas bahwa derajat dan luasnya kerusakan akan
ditentukan oleh suhu (penyebab) , besarnya agen pembakar dan lamanya pemaparan
serta derah yang terkena : seperti pengaruh telapak tangan yang tebal karena
lapisan tanduk pada pekerja tangan dan pakaian yang dipakai, perfusi pada
jaringan yang kurang akan mendapat kerusakan yang lebih berat dari pada yang
penuh dengan peredaran darah.
(Dudley,AF hugh,1992)
4. Fase Luka Bakar
a. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase
ini, seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life
thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway
(jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi).
Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah
terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera
inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian
utama penderiat pada fase akut.
Pada
fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat
cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan
kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan
tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat
berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema
instabilitas sirkulasi.
b. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi
adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas.
Luka yang terjadi menyebabkan:
1) Proses inflamasi dan infeksi.
2) Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka
telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ –
organ fungsional.
3) Keadaan hipermetabolisme.
c. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut
akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul
pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan
pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
5. Klasifikasi Luka Bakar
a. Dalamnya luka bakar.
|
Kedalaman
|
jaringan
|
Penyebab
|
Penampilan
|
Warna
|
Perasaan
|
|
Ketebalan partial superfisial /sebagian
lapisan permukaan kulit
(tingkat I)
|
Epidermis, bagian dermis
|
Jilatan api, uap air sinar ultra violet
(terbakar oleh matahari).
|
Kering tidak ada gelembung.
Oedem minimal atau tidak ada.
Pucat bila ditekan dengan ujung jari,
berisi kembali bila tekanan dilepas.
|
Bertambah merah.
|
Nyeri, gatal, hiperestetik
|
|
Lebih dalam dari ketebalan
partial/sebagian lapisan kulit lebih dalam
(tingkat II)
- Superfisial
- Dalam
|
Epidermis dan dermis
|
Kontak dengan bahan air atau bahan
padat.yang panas
Jilatan api kepada pakaian.
Jilatan langsung kimiawi.
Sinar ultra violet.
|
Blister
besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar.
Pucat bial ditekan dengan ujung jari,
bila tekanan dilepas berisi kembali.
|
Berbintik-bintik yang kurang jelas,
putih, coklat, pink, daerah merah coklat.
|
Sangat nyeri, hiperestetik
|
|
Ketebalan sepenuhnya/ seluruh lapisan
kulit
Baik dermis bagian dalam
(tingkat III)
|
Epidermis, dan dermis, jaringan subkutan
|
Kontak dengan bahan cair atau padat.
Nyala api.
Kimia.
Kontak dengan arus listrik.
|
Kering disertai kulit mengelupas.
Pembuluh darah seperti arang terlihat
dibawah kulit yang mengelupas.
Gelembung jarang, dindingnya sangat
tipis, tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.
|
Putih, kering, hitam, coklat tua.
Hitam.
Merah.
|
Tidak sakit, sedikit sakit.
Rambut mudah lepas bila dicabut.
|
|
Derajat Iv
Semua lapisan kulit
|
Semua diatas ditambah dengan otot dan
tulang
|
Listrik
|
hangus, hancur, edema, imobilisasi
|
Hitam
|
Sedikit nyeri
|
b. Luas luka bakar
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang
terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1)
Kepala dan leher :
9%
2)
Lengan masing-masing 9% :
18%
3)
Badan depan 18%, badan belakang 18% :
36%
4)
Tungkai maisng-masing 18% :
36%
5)
genetalia/perineum :
1%
Total :
100%
9 %
9 % 9 %
Depan 18 %
Punggung 18 %
1 %
18 % 18%
Gambar.1
aturan sembilan memperkirakan luasnya
luka bakar
(Dudley A.F.Hugh,1992)
c. Berat ringannya luka bakar
American college of surgeon membagi dalam:
1) Parah – critical:
a)
Tingkat II : 30% atau
lebih.
b)
Tingkat III : 10% atau
lebih.
c)
Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d)
Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.
2) Sedang – moderate:
a)
Tingkat II : 15 – 30%
b)
Tingkat III : 1 – 10%
3) Ringan – minor:
a)
Tingkat II : kurang 15%
b)
Tingkat III : kurang 1%
6. 
Patofisiologi Luka Bakar
Patofisiologi Luka Bakar |
|||||
 |
|||||
 |
|||||
 |
||||||||||||||||||||||||||||
 |
 |
|||||||||||||||||||||||||||
 |
|
|||||||||||||||||||||||||||
 |
||||||||||||||||||||||||||||
 |
||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
 |
|
|||||||||||||||||||||||||||
 |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
 |
|
|||||||||||||||||||||||||||
 |
||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||
 |
||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||
 |
||||||||||||||||||||||||||||
 |
|
|||||||||||||||||||||||||||
 |
|
|||||||||||||||||||||||||||
 |
||||||||||||||||||||||||||||
|
( Hudak & Gallo; 1997)
&
(Long, 1996)
|
||||||
|
||||||
|
||||||
 |
||||||
 |
||||||
7. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar
|
Peruba-
han
|
Tingkatan hipovolemik
( s/d 48-72 jam pertama)
|
Tingkatan diuretik
(12 jam – 18/24 jam pertama)
|
||
|
Mekanisme
|
Dampak dari...
|
Mekanisme
|
Dampak dari...
|
|
|
Pergeseran cairan ekstra
seluler.
|
Vaskuler ke insterstitial.
|
Hemokonsentrasi oedem pada lokasi luka
bakar.
|
Interstitial ke vaskuler.
|
Hemodilusi.
|
|
Fungsi renal.
|
Aliran darah renal berkurang karena
desakan darah turun dan CO berkurang.
|
Oliguri.
|
Peningkatan aliran darah renal karena
desakan darah meningkat.
|
Diuresis.
|
|
Kadar sodium/
natrium.
|
Na+ direabsorbsi oleh ginjal,
tapi kehilangan Na+ melalui eksudat dan tertahan dalam cairan
oedem.
|
Defisit sodium.
|
Kehilangan Na+ melalui
diuresis (normal kembali setelah 1 minggu).
|
Defisit sodium.
|
|
Kadar potas
sium.
|
K+ dilepas sebagai akibat
cidera jarinagn sel-sel darah merah, K+ berkurang ekskresi karena
fungsi renal berkurang.
|
Hiperkalemi
|
K+ bergerak kembali ke dalam
sel, K+ terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah luka
bakar).
|
Hipokalemi.
|
|
Kadar protein.
|
Kehilangan protein ke dalam jaringan
akibat kenaikan permeabilitas.
|
Hipoproteinemia.
|
Kehilangan protein waktu berlangsung
terus katabolisme.
|
Hipoproteine-
mia.
|
|
Keseim-
bangan nitrogen.
|
Katabolisme jaringan, kehilangan protein
dalam jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukan.
|
Keseimbangan nitrogen negatif.
|
Katabolisme jaringan, kehilangan
protein, immobilitas.
|
Keseimbangan nitrogen negatif.
|
|
Keseim-
bnagan asam basa.
|
Metabolisme anaerob karena perfusi
jarinagn berkurang peningkatan asam dari produk akhir, fungsi renal berkurang
(menyebabkan retensi produk akhir tertahan), kehilangan bikarbonas serum.
|
Asidosis metabolik.
|
Kehilangan sodium bicarbonas melalui
diuresis, hipermetabolisme disertai peningkatan produk akhir metabolisme.
|
Asidosis metabolik.
|
|
Respon stres.
|
Terjadi karena trauma, peningkatan
produksi cortison.
|
Aliran darah renal berkurang.
|
Terjadi karena sifat cidera berlangsung
lama dan terancam psikologi pribadi.
|
Stres karena luka.
|
|
Eritrosit
|
Terjadi karena panas, pecah menjadi
fragil.
|
Luka bakar termal.
|
Tidak terjadi pada hari-hari pertama.
|
Hemokonsentrasi.
|
|
Lambung.
|
Curling ulcer (ulkus pada gaster),
perdarahan lambung, nyeri.
|
Rangsangan central di hipotalamus dan
peingkatan jumlah cortison.
|
Akut dilatasi dan paralise usus.
|
Peningkatan jumlah cortison.
|
|
Jantung.
|
MDF meningkat 2x lipat, merupakan
glikoprotein yang toxic yang dihasilkan oleh kulit yang terbakar.
|
Disfungsi jantung.
|
Peningkatan zat MDF (miokard depresant
factor) sampai 26 unit, bertanggung jawab terhadap syok spetic.
|
CO menurun.
|
8. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar
a. Luka bakar grade II:
1) Dewasa > 20%
2) Anak/orang tua > 15%
b. Luka bakar grade III.
c. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.
9. Penatalaksanaan
Seperti menangani kasus emergency umum yaitu:
a. Resusitasi A, B, C.
1)
Pernafasan:
a)
Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.
b)
Efek toksik dari asap: HCN, NO2,
HCL, Bensin à
iritasi à
Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.
2)
Sirkulasi:
a) gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler
pindah ke ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.
b. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
c. Resusitasi cairan à Baxter.
1) Dewasa : Baxter.
RL
4 cc x BB x % LB/24 jam.
2) Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL
: Dextran = 17 : 3
2
cc x BB x % LB.
3) Kebutuhan faal:
<
1 tahun : BB x 100 cc
1
– 3 tahun : BB x 75 cc
3
– 5 tahun : BB x 50 cc
½
à
diberikan 8 jam pertama
½
à
diberikan 16 jam berikutnya.
Hari
kedua:
Dewasa : Dextran 500
– 2000 + D5% / albumin.
(
3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin
25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.
Anak : Diberi
sesuai kebutuhan faal.
d. Monitor urine dan CVP.
e. Topikal dan tutup luka
-
Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 :
30 ) + buang jaringan nekrotik.
-
Tulle.
-
Silver sulfa diazin tebal.
-
Tutup kassa tebal.
-
Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan
kotor.
f.
Obat – obatan:
-
Antibiotika : tidak diberikan bila pasien
datang < 6 jam sejak kejadian.
-
Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.
-
Analgetik : kuat (morfin, petidine)
-
Antasida : kalau perlu
.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian ( Doengoes, 2000
)
Identitas
pasien
Resiko
luka bakar setiap umur berbeda : anak dibawah 2 tahun dan diatas 60 tahun
mempunyai angka kematian lebih tinggi, pada umur 2 tahun lebih rentan terkena
infeksi.
Riwayat
kesehatan sekarang
@ Sumber kecelakaan
@ Sumber panas atau penyebaba yang berbahaya
@ Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi
@ Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan
@ Keadaan fisik disekitar luka bakar
@ Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk rumah sakit
@ Beberapa keadaan lain yang memeperbaat luka bakar
Riwayat
kesehatan dahulu
Penting
untuk menentukan apakah pasien ,mempunyai penyakit yang merubah kemampuan utuk
memenuhi keseimbangan cairan dan daya pertahanan terhadap infeksi (seperti DM,
gagal jantung, sirosis hepatis, gangguan pernafasan)
Pemeriksaan
Fisik dan psikososial
a. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak
pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b. Sirkulasi:
Tanda ( dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT):
hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok
listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik);
pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c. Integritas ego:
Gejala:
masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda:
ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
d. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat;
warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan
otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam
sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus
lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
e. Makanan/cairan:
Tanda:
oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f.
Neurosensori:
Gejala:
area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks
tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik);
laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok
listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik
pada aliran saraf).
g. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama
secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan
suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon
pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf;
luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h. Pernafasan:
Gejala:
terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan
torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau
stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal);
bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan
nafas dalam (ronkhi).
i.
Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti
selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa
luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan
pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan
kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn
dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit
samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara
mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat
berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih
sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka
aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor,
kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
j.
Pemeriksaan diagnostik:
LED: mengkaji hemokonsentrasi.
Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan
biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan
dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi
pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi
asap.
BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan
kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun
pada luka bakar masif.
Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi
asap.
Diagnosa
Keperawatan ( Doengoes ; 2000)
1.
Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia ; luka bakar daerah
leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada.
2.
Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d. Kehilangan
cairan melalui rute abnormal; status hypermetabolik
3.
Resiko kerusakan pertukaran gas b/d cedera
inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar
sirkumfisial dari dada atau leher.
4.
Resiko infeksi b/d. Pertahanan primer
tidak adequat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik.
5.
Nyeri b/d. Kerusakan kulit/jaringan;
bentukam edem; manifulasi jaringan cidera.
6.
f.
Resiko kerusakan perfusi jarinagn b/d luka bakar melingkari
ekstremitas atau luka bakar listrik
dalam.
7.
Gangguan citra tubuh (penampilan peran)
b/d krisis situasi; kecacatan ;nyeri.
8.
Kerusakan
integritas kulit b/d destruksi lapisan kulit
RENCANA KEPERAWATAN DAN RASIONAL
|
Diagnosa Keperawatan
|
Rencana Keperawatan
|
||
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
|
Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak
efektif b/d obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas
.
Resiko kekurangan volume cairan b/d luka
bakar luas.
|
Bersihan jalan nafas tetap efektif.
Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler,
RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cyanosis.
Pasien dapat mendemostrasikan status
cairan dan biokimia membaik.
Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi
dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran
urine di atas 30 ml/jam.
|
Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan
kapiler dan kekuatan nadi perifer.
Awasi pengeluaran urine dan berat
jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi.
Pantau drainase luka dan kejilangan yang
tampak
Timbang berat badan setiap hari
Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar
tiap hari sesuai indikasi
Selidiki perubahan mental
Observasi distensi
abdomen,hematomesis,feces hitam.
Hemates drainase NG dan feces secara
periodik.
Lakukan program kolaborasi meliputi :
Pasang / pertahankan kateter urine
Berikan penggantian cairan IV yang
dihitung, elektrolit, plasma, albumin.
Awasi hasil pemeriksaan laboratorium (
Hb, elektrolit, natrium ).
Berikan obat sesuai idikasi :
-
Diuretiaka
-
Kalium
-
Antasida
Pantau:
- Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2
jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi.
- Warna urine.
- Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat,
setiap 4 jam selam aperiode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi.
- Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit.
- Berat badan setiap hari.
- CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan.
- Status umum setiap 8 jam.
Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan
semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar.
Mulai terapi IV yang ditentukan dengan
jarum lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang telah terluka
bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala
syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk
pemantauan CVP.
Beritahu dokter bila: haluaran urine
< 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum di bawah
rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer
gelap.
Konsultasi doketr bila manifestasi
kelebihan cairan terjadi.
Tes guaiak muntahan warna kopi atau
feses ter hitam. Laporkan temuan-temuan positif.
Berikan antasida yag diresepkan atau
antagonis reseptor histamin seperti simetidin.
|
Memberikan pedoman untuk penggantian
cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.
Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine
30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot
masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin.
Peningkatan permeabilitas kapiler,
perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi
mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.
Penggantian cairan tergantung pada berat
badan pertama dan perubahan selanjutnya
Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan
cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.
Penyimpangan pada tingkat kesadaran
dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi
serebral
Stres (Curling) ulcus terjadi pada
setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal
minggu pertama).
Observasi ketat fungsi ginjal dan
mencegah stasis atau refleks urine.
Resusitasi cairan menggantikan
kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi.
Mengidentifikasi kehilangan
darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian
cairan dan elektrolit.
Meningkatkan pengeluaran urine dan
membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis.
Penggantian lanjut karena kehilangan
urine dalam jumlah besar
Menurunkan keasaman gastrik sedangkan
inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan
produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.
Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan
atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam
pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang
mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat.
Inspeksi adekuat dari luka bakar.
Penggantian cairan cepat penting untuk
mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi melalui jarinagn
yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral
memberikan data tentang status volume cairan intravaskular.
Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia
dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar luas, perpindahan cairan dari
ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi.
Pasien rentan pada kelebihan beban
volume intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan cairan dari
kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler.
Temuan-temuan guaiak positif ennandakan
adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus (Curling’s).
Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas
mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi
hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung.
|
|
Resiko kerusakan pertukaran gas b/d
cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka
bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
|
Pasien dapat mendemonstrasikan
oksigenasi adekuat.
Kriteroia evaluasi: RR 12-24 x/mnt,
warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada
kesulitan bernafas.
|
Pantau laopran GDA dan kadar karbon
monoksida serum.
Beriakan suplemen oksigen pada tingkat
yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal dan temaptkan
pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi
pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan
perubahan sensorium).
Anjurkan pernafasan dalam dengan
penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring.
Pertahankan posisi semi fowler, bila
hipotensi tak ada.
Untuk luka bakar sekitar torakal,
beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien
untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.
|
Mengidentifikasi kemajuan dna
penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli,
mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.
Suplemen oksigen meningkatkan jumlah
oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk
pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri.
Pernafasan dalam mengembangkan alveoli,
menurunkan resiko atelektasis.
Memudahkan ventilasi dengan menurunkan
tekanan abdomen terhadap diafragma.
Luka bakar sekitar torakal dapat
membatasi ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi
dada.
|
|
Resiko infeksi b/d pertahanan primer
tidak adekuat, kerusakan perlindunga kulit.
|
Pasien bebas dari infeksi.
Kriteria evaluasi: tak ada demam,
pembentukan jaringan granulasi baik.
|
Pantau:
-
Penampilan luka bakar (area luka bakar,
sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit
dilakukan) setiap 8 jam.
-
Suhu setiap 4 jam.
-
Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap
kali makan.
-
Bersihakn area luka bakar setiap hari
dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi
kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi
donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site.
Lepaskan krim lama dari luka sebelum
pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim
antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari.
Berikan krim secara menyeluruh di atas luka.
Beritahu dokter bila demam drainase
purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi
tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan.
Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan
lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh.
Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan
skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan
perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien
untuk menghilangkan kebosanan.
Bial riwayat imunisasi tak adekuat,
berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan.
Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn
protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure
atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%.
Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral.
|
Mengidentifikasi indikasi-indikasi
kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.
Pembersihan dan pelepasan jaringan
nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.
Antimikroba topikal membantu mencegah
infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang
gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri.
Temuan-temuan ini mennadakan infeksi.
Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika
yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap
5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri.
Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk
pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan
perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai
rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.
Melindungi terhadap tetanus.
Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang
dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet
untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu
penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.
|
|
Nyeri b/d kerusakan kulit/jaringan,
pembentukan oedema, manipulasi jaringan cedera.
|
Pasien dapat mendemonstrasikan hilang
dari ketidaknyamanan.
Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri,
melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.
|
Berikan anlgesik narkotik yang
diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka.
Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas.
Pertahankan pintu kamar tertutup,
tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan
kehangatan.
Berikan ayunan di atas temapt tidur bila
diperlukan.
Bnatu dengan pengubahan posisi setiap 2
jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya
bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri.
|
Analgesik narkotik diperlukan utnuk
memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien
dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial
berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler.
Panas dan air hilang melalui jaringan
luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat
kehilangan panas.
Menururnkan neyri dengan mempertahankan
berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan
pemajanan ujung saraf pada aliran udara.
Menghilangkan tekanan pada tonjolan
tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu
meinimalkan ketidaknyamanan.
|
|
Resiko kerusakan perfusi jaringan b/d
luka bakar melingkari ekstremitas atau luka bakar listrik dalam.
Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan
permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit.
|
Pasien menunjukkan sirkulasi tetap
adekuat.
Kriteria evaluasi: warna kulit normal,
menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba.
Memumjukkan regenerasi jaringan
Kriteria hasil: Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area
luka bakar.
|
Untuk luka bakar yang mengitari
ekstermitas atau luka bakar listrik, pantau status neurovaskular dari
ekstermitas setaip 2 jam.
Pertahankan ekstermitas bengkak
ditinggikan.
Beritahu dokter dengan segera bila
terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi.
Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.
Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman
luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
Lakukan perawatan luka bakar yang tepat
dan tindakan kontrol infeksi.
Pertahankan penutupan luka sesuai
indikasi.
Tinggikan area graft bila mungkin/tepat.
Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan.
Pertahankan balutan diatas area graft
baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi.
Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan
minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan
penyembuhan selesai.
Lakukan program kolaborasi :
- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan
biologis.
|
Mengidentifikasi indikasi-indikasi
kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
Meningkatkan aliran balik vena dan
menurunkan pembengkakan.
Temuan-temuan ini menandakan keruskana
sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk emnentukan
kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau
fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.
Memberikan informasi dasar tentang
kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada
aera graft.
Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan
menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.
Kain nilon/membran silikon mengandung
kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau
mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.
Menurunkan pembengkakan /membatasi
resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi
yang mempengaruhi penyembuhan optimal.
Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan
permukaan tembus pandang tak reaktif.
Kulit graft baru dan sisi donor yang
sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan.
Graft kulit diambil dari kulit orang itu
sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai
kulit orang itu siap ditanam.
|
A.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Barbara C. Long (1996), Perawatan Medikal Bedah: Suatu
Pendekatan Proses Keperawatan, The C.V Mosby Company St. Louis, USA.
2.
Barbara Engram (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal –
Bedah Jilid II Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
3.
Donna D. Ignatavicius (1991), Medical Surgical Nursing: A
Nursing Process Approach, WB. Sauders Company, Philadelphia.
4.
Guyton & Hall (1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran
Edisi 9, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta
5.
Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis: Pendekatan
Holistik Volume I, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta.
6.
Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya (2001), Pendidikan
Keperawatan Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan Luka Bakar Secara
Paripurna, Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
7.
Marylin E. Doenges (2000), Rencana Asuhan Keperawatan:
Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3,
Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta.
8.
R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah
Edisi Revisi, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
9.
Sylvia A. Price (1995), Patofisiologi: Konsep Klinis
Proses-proses Penyakit Edisi 4 Buku 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta
Tidak ada komentar:
Posting Komentar